'Veel ziekenhuizen pakken onderzoek naar medische missers niet goed aan'

In dit artikel:

In Nederlandse ziekenhuizen gaat het jaarlijks bij ruim 750 medische incidenten ernstig mis. Patiënten lopen daarbij zwaar letsel op of overlijden. In totaal worden ongeveer 11.000 medische missers gemeld; bijna 1.800 daarvan hebben ernstige gevolgen. Het aantal tuchtzaken tegen zorgverleners steeg van 979 in 2022 naar 1.262 vorig jaar.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zegt tegen Nieuwsuur dat ziekenhuizen fouten niet altijd goed onderzoeken. Ze kijken volgens de toezichthouder nog te vaak naar de individuele arts of verpleegkundige en te weinig naar organisatorische omstandigheden, zoals werkprocessen en de ondersteuning die medewerkers krijgen. Daardoor daalt het aantal incidenten al jaren niet zichtbaar. Ziekenhuisbestuurders zouden bovendien onvoldoende kennis hebben van calamiteitenonderzoek.

Trauma-arts en onderzoeker Jurjen Oosterhuis pleit daarom voor een bredere aanpak. Alleen protocollen aanpassen of extra scholing aanbieden blijkt volgens hem onvoldoende; ziekenhuizen moeten vooral onderzoeken hoe systemen en omstandigheden veiliger kunnen worden ingericht. Ook moet er meer bescherming en psychologische steun komen voor zorgverleners die bij een incident betrokken zijn. Zij kunnen zich schuldig voelen, psychische klachten ontwikkelen en incidenten minder snel melden uit angst voor een onderzoek of tuchtzaak.

Oosterhuis verwijst naar de luchtvaart, waar melders meer bescherming krijgen, en pleit voor openheid over zowel ongelukken als bijna-ongelukken. Volgens hem zijn fouten in de complexe zorg nooit volledig uit te sluiten, maar kan de sector er wel beter van leren. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen weerspreekt dat ziekenhuizen vooral schuldigen aanwijzen en zegt dat onderzoeken juist gericht zijn op processen en omstandigheden. De IGJ vindt desondanks dat de verbeteringen nog te weinig effect hebben.