'Toezicht schoot tekort op psychotische man die 11-jarige Sohani doodstak'

In dit artikel:

Hamzah L. verkeerde in een psychose toen hij op straat een meisje neerstak; de rechter heeft hem onlangs tbs met dwangverpleging opgelegd. De Inspecties stellen in hun rapport dat de betrokken zorg- en ketenpartners rond het incident niet altijd handelden zoals van hen mocht worden verwacht: de geboden zorg voldeed niet aan het kwaliteitsniveau dat bij risicopatiënten hoort en er ontbrak 'forensische scherpte' om veiligheidsrisico’s goed in te schatten.

Meerdere signalen werden gemist: L. kwam de dag van de steekpartij en de dag ervoor in aanraking met de politie, maar agenten wisten niet dat zij een monitoringssysteem moesten raadplegen en het systeem gaf onvoldoende handelingsinstructies, waardoor de crisisdienst niet werd ingeschakeld. Bovendien bleef een toezichthouder formeel verantwoordelijk terwijl die op verlof was, en trok de zorgaanbieder te veel conclusies op basis van diens beeld.

Familieleden die L. bijna een jaar huisvestten, werden niet actief betrokken; hulpverleners lieten hen waken op alarmsignalen zonder structureel contact te onderhouden, waardoor er te veel druk op de schouders van de naasten kwam te liggen. De inspecties wijzen ook op structurele belemmeringen in de zorgorganisatie—zoals wachtlijsten—waardoor een passende woonplek en continuïteit van zorg niet werden gerealiseerd.

De toezichthouders adviseren minister Sophie Hermans en minister David van Weel te zorgen voor verbetering van de zorg voor mensen met verward gedrag, zodat risicovolle patiënten beter worden gevolgd en samenwerking tussen politie, crisisdiensten en zorgaanbieders wordt versterkt.