OM: geen vervolging na tragische dood peuter door fout aangesloten beademingsslang

In dit artikel:

Het Openbaar Ministerie gaat geen strafrechtelijke stappen ondernemen tegen anesthesiemedewerkers van het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag naar aanleiding van de dood van een 3‑jarig jongetje na een operatie op 30 maart 2023. Direct na het inbrengen van de narcose trad op de operatietafel ademhalingsfalen op; later bleek dat een slang van het beademingsapparaat verkeerd was aangesloten, waardoor het kind geen zuurstof kreeg en twee dagen later overleed. Het OM noemt het verlies „het zeer tragische gevolg van een uitzonderlijke situatie”.

Een uitgebreid onderzoek kon niet vaststellen wie de slang fout had aangesloten of dat er sprake was van verwijtbaar handelen door het personeel. De medewerkers dachten aanvankelijk aan een bronchospasme (een samentrekking van de luchtwegspieren) en namen daarop gerichte maatregelen. Bovendien waren diezelfde ochtend al drie vergelijkbare ingrepen zonder problemen verlopen met hetzelfde apparaat en toonde het scherm informatie die leek te wijzen op normale zuurstofcirculatie.

Omdat schuld niet aantoonbaar is, zijn de zaken geseponeerd; zowel het personeel als de ouders zijn geïnformeerd. Het ziekenhuis heeft intussen organisatorische en technische maatregelen genomen om herhaling te voorkomen.