OHRA weigert vergoeding behandeling: vrouw met ernstige ziekte krijgt gelijk na maandenlang gevecht met zorgverzekeraar

In dit artikel:

Een Nederlandse vrouw met de bindweefselziekte hEDS kreeg aanvankelijk geen vergoeding van haar zorgverzekeraar OHRA voor fysiotherapie. De patiënte stapte naar de Geschillencommissie voor zorgverzekeringen omdat zij van mening was dat de behandelingen medisch noodzakelijk waren om pijn te verminderen en de functie en stabiliteit van gewrichten te verbeteren. De Geschillencommissie gaf haar gelijk: de verzekeraar kreeg ongelijk in de klachtprocedure en moest het standpunt over de vergoeding herzien.

De zaak illustreert twee punten: enerzijds dat fysiotherapie vaak een essentieel onderdeel is van de behandeling van hypermobile Ehlers-Danlos-syndroom (hEDS) — gericht op het verminderen van klachten en het voorkomen van verergering — en anderzijds dat polisinterpretatie door verzekeraars kan leiden tot conflicten over vergoedingen. Voor hEDS-patiënten betekent de uitspraak dat zorgverleners en verzekerden erop moeten letten de medische noodzaak goed te documenteren en gebruik te maken van geschillenprocedures wanneer een vergoeding wordt afgewezen. Het is mogelijk dat OHRA administratief of inhoudelijk opnieuw naar de casus moet kijken; partijen kunnen eventueel vervolgstappen overwegen als een van hen het niet eens is met de uitspraak.