Medische missers en twijfels over collega's. Wat gaat er mis op kinderhartchirurgie van UMCG in Groningen?
In dit artikel:
Het UMCG voert sinds maandag tijdelijk geen geplande operaties meer uit voor patiënten met een aangeboren hartafwijking, omdat intern onderzoek naar de kinderhartchirurgie is gestart. Deze beslissing volgt op meldingen van medisch specialisten over onveilige situaties op de operatiekamers en twijfels over de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek binnen de afdeling.
Uit gesprekken met medewerkers en ingeziene documenten blijkt dat het onderzoek onder meer kijkt naar een aantal patiënten die na een ingreep in het UMCG zijn overleden. Het is nog niet vastgesteld of die sterfgevallen het gevolg zijn van medische fouten; wel wordt onderzocht of deze gevallen tijdig en correct aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zijn gemeld — volgens ingewijden gebeurde dat niet altijd adequaat. De IGJ had eerder al een bezoek gebracht naar aanleiding van groot personeelsverloop.
Daarnaast is er intern kritiek op onderzoek waarbij bij kinderen menselijk materiaal is afgenomen. Er leven vragen over de juiste procedures en of bij alle gevallen toestemming van beide ouders is verkregen. Het ziekenhuis zegt dat deze signalen serieus zijn en vraagt om de ruimte om het lopende onderzoek af te ronden.
De afdeling verkeert al enige tijd in zwaar weer: afgelopen zomer vertrokken drie van de vier kinderhartchirurgen, waarna extern personeel werd aangetrokken, onder wie een chirurg zonder Nederlandse taalvaardigheid en zonder volledige BIG-registratie. Dat leidde tot bezorgdheid over communicatie en teamwork op de OK. In een nabespreking over een mei-operatie meldde een anesthesioloog meerdere momenten waarop volgens hem de veiligheid in het geding was en hekelde collega’s gebrekkig communicatie en omgevingsbewustzijn van de nieuw aangetrokken chirurg; er wordt onder meer genoemd dat pas minuten na het stopzetten van de hart-longmachine werd geïnformeerd of deze al uit stond. Een van de vertrekkende chirurgen, Sara Arrigoni, maakte in augustus interne meldingen over onveilige situaties en gaf als reden voor haar voortijdig vertrek onvrede over hoe die signalen werden opgepakt.
Het UMCG benadrukt dat het onderzoek zorgvuldig moet verlopen en beperkte inhoudelijke mededelingen doet. Aanvankelijk hield het ziekenhuis vol dat de capaciteiten intact waren; later meldde het op de eigen site dat noodzakelijke ‘best mogelijke omstandigheden’ voor dergelijke operaties niet volledig aanwezig zijn en dat geplande operaties voorlopig tot uiterlijk 1 januari worden opgeschort.
Achtergrond: de IGJ houdt toezicht op kwaliteit en veiligheid van de zorg; de BIG-registratie is de Nederlandse beroepsregistratie voor zorgverleners. Het onderzoek zal moeten uitwijzen of klachten over zorg, meldingsgedrag en onderzoekspraktijken terecht zijn en welke maatregelen nodig zijn.