Geen plek in Nederland voor zware psychische zorg: verzekeraar moet Amerikaanse behandeling van ruim twee ton alsnog betalen
In dit artikel:
Een jonge vrouw met ernstige, sinds een traumatische gebeurtenis in 2012 bestaande psychiatrische problematiek kon in Nederland geen passende, langdurige opnameplek vinden. Op advies van haar behandelteam week ze in 2022 uit naar de Verenigde Staten, waar ze achtereenvolgens in Houston (Fulshear), Salt Lake City (Bridge House) en North Carolina (Whipporwill) intensive behandeltrajecten doorliep. De totale rekening voor de Amerikaanse behandelingen en verblijf liep op tot ruim €480.000; de eerste behandeling in Houston (€11.000) vergoedde zorgverzekeraar CZ volledig.
CZ weigerde aanvankelijk verdere vergoeding met het argument dat niet duidelijk was dat het om verzekerde zorg ging; later betaalde de verzekeraar Bridge House gedeeltelijk op basis van Nederlandse tarieven, waardoor van die factuur van ruim €208.000 slechts zo’n €73.000 werd vergoed. De ouders, die de kosten voorschoten, spanden vervolgens een klacht aan bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen.
De commissie oordeelde dat de behandeling bij Bridge House wel degelijk onder de basisverzekering valt en dat voor deze patiënte in Nederland geen passend alternatief beschikbaar was. CZ heeft daarmee haar zorgplicht niet nagekomen en moet de volledige rekening van Bridge House alsnog vergoeden. Voor het latere traject bij Whipporwill geldt een andere uitspraak: vanwege ontbrekende en onvolledige dossiers kon niet worden aangetoond welke zorg precies is geleverd en voor hoelang, zodat CZ de circa €250.000 aan behandelkosten en bijna €11.000 aan verblijfskosten voor die instelling niet hoeft te vergoeden.
Achtergrond: de vrouw werd na haar geboorte gevonden en geadopteerd; haar klachten leidden tot terugkerende crisis- en zelfverwondingsverschijnselen, waarvoor huisartsen en specialisten intensieve opname noodzakelijk achtten. De uitspraak benadrukt dat verzekeraars in uitzonderlijke gevallen buitenlandse zorg volledig moeten vergoeden wanneer binnenlandse zorg ongeschikt of onbeschikbaar is.