Eindeloze wachtlijsten, toch moet psychiater Simona twee ton terugbetalen wegens te veel behandelingen: 'Omzetplafonds schaden patiënten'

In dit artikel:

Psychiater Simona Bota moet zorgverzekeraar Zilveren Kruis ruim 200.000 euro terugbetalen omdat ze tussen 2014 en 2017 meer behandelingen heeft gedeclareerd dan contractueel was toegestaan. Ondanks het feit dat haar patiënten daadwerkelijk geholpen zijn, oordeelde de rechter dat Zilveren Kruis recht heeft op terugvordering vanwege het overschrijden van het omzetplafond dat in haar contract was vastgelegd. Dit vonnis, bevestigd in hoger beroep, betekent voor Bota een enorme financiële en persoonlijke tegenslag; ze stopte in 2021 met haar praktijk in Zwolle en woont nu in Roemenië.

Het geschil illustreert een breder probleem binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland, waar psychologen en psychiaters vaak met omzetplafonds werken die hun declaratiemogelijkheden beperken. Hierdoor ontstaat een spanningsveld: behandelaren hebben zorgplicht en willen patiënten met complexe problemen blijven helpen, ook als het contractuele budget al is bereikt. Dit leidt soms tot zorg die onbetaald wordt verleend en tot conflicten met verzekeraars. Psychiater Tina Vreys wijst erop dat terugvorderingen bij ggz-hulpverleners geen uitzondering zijn en dat de huidige contracten vaak voelen als ‘wurgcontracten’.

Hoewel veel verzekeraars de omzetplafonds voor zelfstandige behandelaren inmiddels hebben afgeschaft, gelden ze nog steeds voor grotere instellingen en groepspraktijken. Daarnaast ontstaan er nieuwe varianten van contractvoorwaarden die het voor zorgverleners steeds ingewikkelder maken om financieel en zorginhoudelijk goed te opereren. Zorgverzekeraars gebruiken omzetplafonds als kostenbeheersingsinstrument, maar door de blijvende lange wachttijden in de ggz, die soms oplopen tot jaren, staan zij ook onder druk om hun zorgplicht na te komen.

Onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit bevestigt dat de toegankelijkheid van ggz niet is verbeterd. Zorgverzekeraars krijgen soms formele waarschuwingen als zij tekortschieten in hun zorgplicht, maar strengere handhavingsmaatregelen blijven uit. Economisch gezien ligt de begrenzing van het macrobudget voor ggz door het ministerie van VWS aan de basis van dit probleem: er is onvoldoende extra financiering om de wachtlijsten structureel aan te pakken.

Zilveren Kruis stelt dat het haar inkoopbeleid heeft aangepast en samenwerkt met huisartsen en het sociale domein om de wachttijden te verkorten, maar voor individuele behandelaren zoals Bota levert het huidige systeem grote problemen op. Zij overweegt nog cassatie, maar ervaart de juridische strijd als zeer belastend zowel emotioneel als financieel. Dit geval werpt een scherpe licht op de tegenstrijdigheden tussen contractuele beperkingen, de zware zorgvraag in de ggz en de plicht om patiënten te blijven behandelen.