Aanpak man met verward gedrag die meisje doodde in Nieuwegein schoot tekort

In dit artikel:

Een onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd concludeert dat betrokken instanties tekortschoten in de verzorging van Hamzah L., de man die vorig jaar in Nieuwegein de elfjarige Sohani doodstak. Destijds verkeerde L. naar oordeel van de rechter in een psychose; recent is hem tbs met dwangverpleging opgelegd.

De inspecties vinden dat de zorg voor L. onder het vereiste kwaliteitsniveau lag en dat risico’s onvoldoende werden ingeschat. Meerdere organisaties gaven tegelijk zorg en begeleiding, maar handelden niet altijd volgens afspraken en misten “forensische scherpte” bij het beoordelen van dreiging. Daardoor bleven signalen herhaaldelijk onopgemerkt. Zo kwam L. rond het moment van het dodelijke steekincident in aanraking met de politie, maar wisten agenten niet dat ze een monitoringssysteem moesten raadplegen; in dat systeem stond bovendien niet helder beschreven welke acties agenten moesten ondernemen, waardoor de crisisdienst niet werd ingeschakeld.

Ook speelde het vertrek van een toezichthouder (verlof) een rol in het missen van relevante informatie, en de zorgaanbieder vertrouwde te veel op diens beeld. Familieleden bij wie L. bijna een jaar verbleef werden onvoldoende betrokken en kregen vooral de taak om te letten op signalen, terwijl hulpverleners niet zagen hoeveel druk dat op hen legde. Organisatorische problemen zoals wachttijden bemoeilijkten bovendien het vinden van een passende woonplek.

De inspecties adviseren minister Sophie Hermans (VWS) en minister David van Weel (JenV) de zorg voor mensen met verward gedrag te verbeteren.